Fiche d’Inscription 2010-2011

 

 


Nom :                                                                       Prénom :

 

 


Prénom usuel :                                                      Initiales autres prénoms :

 

Sexe :  Masculin        Féminin            Date Naissance :   …… / …… / ……

 

Lieu de Naissance :          Pays : Belgique             autre : ………………………….

                                              

Ville : 

 

 

Nationalité :             Belge                    autre : ………………………………….

 


Date Inscription :   01 septembre 2010           AGE au 31/12/10

 

Année : ……………….       Classe : ……………..         Orientation : ………………

 

 

 

Responsable :   Monsieur                      Madame              Monsieur et Madame

 


Nom :                                                                       Prénom :

 

            Papa         Maman     Parents     Tuteur       autre : …………………..

 

Adresse :      ……………………………………………………………………………………………

 

                        ……………………………………………………………………………………………

 

Tél.     ……………………….          Fax. …………………….     G.S.M. : …………………….                     

E. M@il:    ……………………………… @ …………………………….

 

 

Adresse de l’Elève:

 


Nom :                                                                       Prénom :

 

Adresse :      ……………………………………………………………………………………………

 

                        ……………………………………………………………………………………………

 

G.S.M. élève : …………………….                      

 

E. M@il élève :    ……………………………… @ …………………………….

 

 

 

 

Adresse libre :

 


Nom :                                                                       Prénom :

 

Adresse :      ……………………………………………………………………………………………

 

                        ……………………………………………………………………………………………

 

Tél.     ……………………….          Fax. …………………….     G.S.M. : …………………….

 

E. M@il  :    ……………………………… @ …………………………….

 

Nom du Papa : ………………………….            Prénom du Papa :  ……………………………..

 

Nom de la Maman : ……………………..           Prénom de la Maman : ………………………..

 

Statut des parents :          Mariés     Séparés Divorcés     Autres : …………….

 

Diplômes :   CEB :  date ….. / ….. / ……                

 


Ecole Précédente : Classe :                                Option :

 

Nom :            ……………………………………………………………………………………………

 

Adresse :      ……………………………………………………………………………………………

 

                        ……………………………………………………………………………………………

 

Tél.     ………………………. Fax. …………………….  E. M@il  :    ……………… @ …………

 

N° Carte d’Identité:                                                           Validité :

 

N° Registre National :

 

Remarque situation familiale : …………………………………………………………………….

 

N° de compte du jeune : …………………………………………………………………….

 

Médecin traitant :   Nom : Dr.  ………………….          Ville :  ……………    Tél. : …………….

 

Mutuelle : ……………………………..  Titulaire : ………………………………………...   

 

N° affiliation : ………………………………

 

Commentaire santé : …………………………………………………………………………..

 

En cas de suivi SAJ ou SPJ : Coordonnées  du délégué :…………………………………………………………………………..

 

 

 

Date :  …………………..

à

Professeur de Garde : …………..                      Signature des Parents : ………………………

 

RENDEZ-VOUS COMPLEMENTAIRES :

 

Madame Vannetelbosch : le                                                     à        H

Madame Godefroy :            le                                                     à        H

 

 

 

COMMUNAUTE FRANÇAISE DE BELGIQUE

Enseignement secondaire en alternance

Année scolaire 2010-2011

 

Engagement des Parents ou des Personnes qui exercent de droit ou de fait la puissance parentale

 

DECLARATION DES ELEVES MAJEURS

Je soussigné (nom et prénoms)………………………………………élève majeur                                      

adresse ………………………………………………………………………………………………………….

n° de téléphone : ……………………………….n° pièce d’identité……………………….……………….

délivrée à ………………..………………le …………………………….…………………………………….

déclare m’être inscrit au C.E.F.A Saint-Gabriel de Braine-le-Comte.

 

DECLARATION DES ELEVES MINEURS

 

Je soussigné (nom et prénoms)………………………………………………………………………………

adresse ………………………………………………………………………………………………………….

n° de téléphone : ……………………………….n° pièce d’identité   …………………………………….

délivrée à ………………..………………le …………………………….…………………………………….

agissant en qualité de ………………………………………………………………………………………...

du mineur d’âge (nom et prénoms) …………………………………………………………………………

né(e) à ………………………………………, le ……………………

déclare l’avoir inscrit au C.E.F.A Saint-Gabriel de Braine-le-Comte.

 

Je reconnais avoir reçu un exemplaire :

-          Du projet éducatif                        édition du 10 juin 1998

-          Du projet pédagogique                édition du 10 juin 1998

-          Du règlement des études              édition du 5 juillet 2000

-          Du règlement d’ordre intérieur    édition du 3 juillet 2010

 

J’adhère aux projets.

 

J’accepte les règlements.

 

Je m’engage à faire en sorte que les mesures d’insertion socioprofessionnelle proposées par le coordonnateur ou les accompagnateurs du Centre d’Education et de Formation en Alternance soient appliquées.

 

Fait à Braine-le-Comte, le…………………

 

 

 

L’élève,           Le père, la mère ou la personne exerçant de droit ou de fait la puissance parentale

 

(signature)                                                                                         (signature)

 

 

 

 

 

Dernière modifications le 7 juillet 2010 12:36